腰椎椎間板ヘルニアのリハビリ治療

概要（まずここだけ）

• LDH＝腰椎椎間板ヘルニア：髄核/線維輪が後方（主に後外側）へ膨隆・脱出し、神経根や馬尾を圧迫して症状が出る状態。

• 好発：20–40代、男性多め（約2:1）。発生部位は L4/5 と L5/S1 が約95%。

• 症状の中核：殿部～下肢の放散痛・しびれ・筋力低下。咳/くしゃみ/いきみで悪化しやすい。

• 解剖の要点：L2で脊髄は終了し、以降は馬尾（末梢神経）。したがって腰椎ヘルニアの多くは末梢性麻痺パターン（筋緊張↓、腱反射↓）。

• 画像解釈の落とし穴：無症候の膨隆・ヘルニア所見は珍しくない。画像と神経学的所見の一致が診療の軸。

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なぜ後方に起こる？

• 前縦靱帯が前方を広く補強、一方で後方は構造的に弱いため、圧は後外側へ逃げやすい（後縦靱帯の脇＝後外側）。

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椎間板と馬尾のメモ

• 椎間板は荷重を分散する“クッション”。退行性変化や内圧上昇で後方へ膨隆/脱出。

• 中枢性麻痺（脊髄障害）：筋緊張↑、腱反射↑、病的反射＋、筋萎縮は乏しい。

• 末梢性麻痺（神経根/馬尾）：筋緊張↓、腱反射↓、筋萎縮＋、線維束攣縮＋。

• 馬尾の配列：前外側ほど上位根、後内側ほど下位根が並ぶ → L5/S1レベルの後外側圧迫でまずS1が巻き込まれやすい理屈。

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原因と悪化させる姿勢

• 椎間板内圧↑（中腰・前屈座位・不良デスクワーク）で線維輪が損耗し、髄核が後方へ。

• 予防には前弯保持と股関節主導の屈曲（腰から曲げない）を習慣化。

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好発部位と“画像の常識”

• L4/5・L5/S1が95%。

• 外側型では上位神経根が障害（例：L4/5外側→L4）。

• 無痛の膨隆/線維輪断裂/脊髄形態変化は40代で相当数見られる。症状と一致しなければ原因と断定しない。

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神経根レベル別の目安

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型で変わる：症状と戦略

① 傍正中（後外側）型：最頻（約8割）

• L4/5→L5、L5/S1→S1 を圧迫しやすい。

• 後方に“逃げ”があり、激痛よりも持続姿勢で悪化しやすい。

• 多くは屈曲で増悪・伸展で軽減 → 伸展バイアス（後述）をまず検討。

② 正中型（後縦靱帯と一体で膨隆）

• 脊柱管狭窄があると馬尾障害を合併しうる。

• 線維輪主体で吸収されにくい傾向。膀胱直腸障害があれば早期手術。

③ 椎間孔内・外側型（フォラミナル）

• 骨性トンネルで強く絞扼→疼痛が強烈。

• L4/5外側→L4、L5/S1外側→L5が典型。

• 伸展・同側側屈で悪化しやすい → 屈曲/対側側屈で鎮痛を図ることが多い。

• 脱出片は吸収されやすいが、痛みが強く手術希望が多い。

④ 椎間孔外外側型（遠位外側）

• 絞扼が相対的に弱く症状は軽め。L5/S1ならL5障害が目安。

⑤ 椎体内型（シュモール結節）

• 椎体終板裂隙から椎体内へ突出。神経症状なしの腰痛優位。

• 座位や前屈で増悪。MRIで把握しやすい。

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レッドフラッグ（即受診/紹介）

• 膀胱直腸障害、鞍部感覚鈍麻（馬尾症候群）

• 進行性・著明な筋力低下、発熱/悪寒を伴う背部痛、夜間安静時痛の増悪 等

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保存療法：型に合わせて“バイアス”を選ぶ

医師の診断・指示を前提に、理学療法の処方を最適化。

共通

• 痛みのセントラライゼーション（末梢痛が近位化）を指標に運動選択。

• NSAIDs等の疼痛管理、短期のコルセット、炎症期はクーリング。

• 体幹（腹横筋・多裂）と股関節伸展/外旋筋の活性化で“腰から曲げる”代償を抑制。

• 歩行やエアロの低負荷有酸素は早期から可。

伸展バイアス（主に傍正中型）

• **腹臥位 → うつ伏せ肘立て（on elbows） → うつ伏せ腕伸展（on hands）**へ段階的に。

• 末梢痛が弱まる/近位化するなら自宅で1日数セット反復。

• ※外側/孔内型で増悪することがある→その場合中止し別バイアスへ。

屈曲/側屈バイアス（主に外側/孔内型）

• 屈曲・対側側屈で神経根テンションを逃がす。

• 早期は伸展を控えめにし、痛みの緩解を優先。

• 神経ダイナミクスはスライダーから開始（痛み誘発は回避）。

姿勢・動作再学習

• 立位は足底やや前方へ荷重し腰椎前弯を保持。

• 前屈は股関節主導（ヒンジ動作）で、腰椎の屈曲を最小限に。

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自然経過と手術

• 多くは数週～数か月で自然軽快（脱出片は炎症・貪食で縮小/吸収）。

• 適応の目安：馬尾症候群、進行性筋力低下、難治疼痛、十分な保存（6–12週）で改善乏しい。

• 短期効果は手術が優位だが、長期成績/復職率は大差なしという報告が多い。

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よくある質問（Q&A）

Q1. 画像でヘルニアがあっても痛くない人がいるのは？
A. 無症候ヘルニアは珍しくありません。症状と神経学的所見の一致が診断の決め手です。

Q2. 伸展体操で悪化します。続ける？
A. **続けません。**外側/孔内型の可能性。屈曲/側屈バイアスへ切替え、痛みのセントラライゼーションを指標に。

Q3. どれくらいで良くなる？
A. 多くは数週〜数か月。脱出片は数か月で縮小することが多いです。

Q4. 再発を防ぐには？
A. 前弯保持・股関節主導・体幹/股関節筋の再学習、長時間前屈座位の回避、適正体重の維持。

Q5. 腰痛そのものもヘルニアが原因？
A. 神経根圧迫だけでは腰痛は主症状になりにくいが、椎間板性腰痛や神経根炎、筋防御などで腰痛を合併し得ます。